(별지 제6호서식)

자가검사자 운전적성정밀검사 검사실적(   월분)

자가검사장 :

순번	검사구분			특별검사사유				성 명	주민등록번호	소 속	업종별	검사 일자	종합 판정	비고
	신규	유지	특별	발생일자	사망	중상	벌점
주) 작성요령 1. 검사구분란중 신규, 유지, 특별 및 특별검사 사유란중 사망, 중상, 벌점에 대하여는 해당란에 “○“표로 표시 2. 화물업종의 경우 특별검사 사유란중 ‘중상’란은 5주 이상 사상사고를 적용한다.