■ 자동차보험 진료수가에 관한 기준 [별지 제6호서식] <개정 2014. 8. 28.>

자동차보험 시범재활치료계획 및 환자동의서

1. 일반사항 및 상태소견

① 성명 :                  □ 남   □여

② 생년월일 :

③ 지급보증번호 :

④ 사고일자 :    년    월    일

⑤ 입(내)원일자 :   년  월   일

⑥ 주소 :

⑦ 입(내)원사유 :

⑧ 상병코드 및 상병명(주/부/파생은 주상병, 부상병, 파생상병을 의미하며 상병코드는 KCD-6 에 의거 작성)

주/부/파생	상병코드	상병명	치료유무		주/부/파생	상병코드	상병명	치료유무

⑨ 주요검사

(모두표시)

□ 없음   □ X-ray   □ MRI   □ CT   □ 초음파   □ 근전도․신경전도   □ 관절경   □ 적외선체열검사  □ 정신상태검사  □ 심리학적검사  □ Bone scan   □ 기타(                      )

⑩ 주요검사 결과 요약

⑪ 주요장애 :

주요 활동한계 :

⑬ 신체부위 마비정도[신경손상 환자에 대해 수행]

⑭ 신체기능자립도[입원환자 및 중등도 신경손상환자에 대해 수행]

마비부위

□없음 □좌상지 □좌하지 □우상지 □우하지

A

D

L

옷 벗고 입기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

세수 하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

측정일자

(가장 최근일)

우 측

좌 측

식사하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

상지

하지

상지

하지

화장실사용하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

년  월  일

일어나 앉기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

G5(Normal) : 충분한 저항을 이겨내고 완전운동범위 수행

G4(Good)   : 약간의 저항 이겨내고 완전운동범위 수행

G3(Fair)    : 중력 이겨내고 완전운동범위 수행가능

G2(Poor)   : 중력 제거 상태에서 부분적 운동범위 수행

G1(Trace)  : 관절운동 없으나 약간 근수축이 있는 경우

G0(Zero)   : 관절운동 및 근수축도 없는 경우

이동하기

□완전자립   □부분도움   □완전도움

처치

요구

욕창

□없음  □있음

특수처치요구

□없음  □있음(장루,기관지관리,투석)

배변장해

□없음  □있음

배뇨장해

□없음  □있음

최근통원주기

□1주일에 3~ 5회  □1주일에 1~ 2회   □2주일에 1~2회   □3주일에 1~2회   □월 1~2회 정도  □해당없음

수술여부

□ 없음  □ 있음(수술명:                                   , 수술일 :                        )

현재까지 치료 요약 및 상병상태에 대한 종합 소견(주요 치료내역 및 상병상태 경과, 통증정도 등에 대하여 기재)

2. 시범재활치료계획

①예상기간

년    월    일  ∼         년    월    일 (    주)

□ 입원(   )     □ 통원(   )

②중점재활분야

③ 위 예상치료기간이 필요한 사유 및 향후 치료계획(필요한 치료 또는 조치 예정 내역 기재)

기능상태평가

평  가  항  목

평 가 일 자

평 가 점 수

3. 환자동의서

본인은 시범재활치료에 대하여 주치의로부터 설명을 들었으며, 시범재활치료 대상자로 선정되는 경우 시범재활치료를 받는 것에 동의합니다.

년     월    일

성명 :                (서명)          환자와의 관계 :

위에 기재한 내용이 사실임을 확인합니다.

작성일자 :              년       월      일

의사면허번호 :                호

전문 과목 :                       성명 :                  (서명)

보험회사                       귀하