(별지 제6호서식)

확인번호	조기폐차 대상차량 확인서
소유자	성 명		주민등록번호
	주 소
	전화번호		FAX
신 청 자동차	차량번호		차대번호
	차 종	□연식( )년 □배기량( )CC
		정원(승합) : 명
		중량(화물) : □적재중량( )톤 □총중량( )톤
점 검 결 과	원동기	□ 가동됨 □ 가동안됨
	동력전달장치 (변속기 포함)	□ 양 호 □ 불 량
	조 향	□ 양 호 □ 불 량
	제 동	□ 양 호 □ 불 량
	전 기	□ 양 호 □ 불 량
	그외 주요 부품	□ 양 호 □ 불 량(해당 부품명: )
	첨부물	사진 4매(전ㆍ후ㆍ좌ㆍ우면)
판 정 결 과	정상 가동 여부	□ 가 □ 부
	불가 사유
위와 같이 조기폐차 대상(정상가동) 여부를 확인합니다. 년 월 일 확인자 : (인) 절차대행자 (인)

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]