【별지 제6호 서식】

지 명 서 관 리 대 장 소속관서명 :
연번	부 서	직 급	성 명	생년월일	발급일자	직무범위		지 명 유 형 (신규,재발급)	해 제 (철 회)
						근거조문	자격		해체(철회) 일 자	사 유	지 명 서 반납일자

※연번은 지명서 발급번호로 함

210mm×297mm(일반용지 75g/㎡(재활용품))