■ 건설기술자의 등급 및 경력인정 등에 관한 기준 [별지 제6호서식]
참여기술자 경력사항(PQ)확인 신청서
※ 어두운 칸은 신청인이 적지 않습니다.
접수번호					접수일			실명확인								처리기간	3일
신청인		성명 (서명 또는 인)											생년월일
소속회사		회사명											대표자
		주소											전화번호
입찰내용		참여사업명(정식명을 기재)
		사업발주처											접수마감일
건설기술자의 등급 및 경력인정 등에 관한 기준 제18조제5항에 따라 아래 건설기술자 중 퇴직 또는 사망자가 포함되지 않았음을 확인하며 증명서 발급을 신청합니다.
년 월 일 신청회사 □
○○○○○ 협회장 귀하
연번	성명			생년월일			비 고			연번	성명		생년월일					비 고
1										13
2										14
3										15
4										16
5										17
6										18
7										19
8										20
9										21
10										22
11										23
12										24
첨부서류			1. 경력사항확인서 2. 시설공사 기성(준공)실적증명서 또는 분야별 참여기술자 명단(기제출 시 생략) 3. 기타 관련서류												수수료
															｢건설기술 진흥법 시행규칙｣ 제18저제7항에 따른 수수료
유의사항
1. 제증명서는 접수일로부터 30일이 경과하면 폐기 됩니다. 2. 퇴직 또는 사망으로 근무하지 않는 건설기술자의 증명서를 발급받는 경우 관련규정에 따라 처분을 받을 수 있습니다.
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]