[별지 제6호 서식]

특수건강진단  정도관리 결과보고서

○ 정도관리 명 :                              시행일:

지 방 관서명	기 관 명	대표자	대상업무명		대상업무명
			전회결과	금회결과	전회결과	금회결과

※ 대상 업무명은 무기분석, 유기분석, 흉부방사선사진촬영, 폐활량검사, 청각학적검사를 구분하여 각각 기재함.

210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡, 재활용품)