[별지 제6호서식]

특정토양오염관리대상시설 점검기록부

○ 업 체 명 :                   (신고번호 :       )

○ 소 재 지 :

○ 대 표 자 :                   ○ 업 종 :

지도․감독		점검 내용	점검결과 (지적사항)	조치사항		조치결과		결 재
구분	일시			일자	처분 및 조치내용	완료일	완료내용	담당	과장

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]