[별지 제6호 서식]

포상금 수령의사 확인서
포상금액	원정
포상금 지급대상자	성 명		생년월일
	주 소	(연락처)
포상금 수령의사	수령( ) 수령거부( )
수령계좌 (본인 계좌에 한함)	은 행 명 : 계좌번호 :
본인은 원자력안전위원회의 포상금 지급결정에 대하여 위와 같은 의사를 확인․통보합니다. 포상금 지급대상자 ㅇ ㅇ ㅇ (서명) 년 월 일