[별지 제6호서식]
해양동물 구조·치료 경비 청구서						처 리 기 간
						30일
구조치료 기관	① 명 칭			②대표자
	③ 주 소	(전화번호: )
대상 해양생물명	④ 명 칭			⑤ 보호종 여부
접 수	⑥ 조 난 일			⑦ 조난장소
	⑧ 조난원인			⑨ 신 고 자
	⑩ 조난 상황
완 치	⑪ 완 치 일			⑫ 방류장소
	⑬ 완치 상황
폐 사	⑭ 폐 사 일			⑮ 폐사장소
	⑯ 폐사원인
치료 경비	⑰ 청구금액(원)			⑱ 치료 내역
⑲조치의견	※ 보고 내용별 조치계획 또는 처리의견 기재
「해양생태계의 보전 및 관리에 관한 법률」 제18조제3항 및 동법 시행규칙 제15조제1항에 따라 위와 같이 해양동물 구조·치료 경비를 청구하오니 지급해 주시기 바랍니다. 년 월 일 청구인 (서명 또는 인) 대행기관 또는 시도지사 귀하
첨부서류 1. 해양동물 구조·치료경위서 1부 2. 진료기록부 1부 3. 세부 증빙서류							수 수 료
							없 음
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)