[별지 제6호서식]
○○○ 행정심판위원회 결정서
① 사 건	행심 심판청구사건
② 청구인		③ 피청구인
④ 신청인		⑤ 피신청인
⑥ 주문(主文)
⑦ 신청취지
⑧ 근거 법조문	「행정심판법」 제 조제 항, 같은 법 시행령 제 조제 항
위 사건에 대하여 주문과 같이 결정합니다. . . . ○○○ 행정심판위원회 (인)
			210mm×297mm [일반용지 60g/㎡(재활용품)]