[별지 제6호 서식] 행정전자서명 신청서 (제57조제6항 관련)

<행정전자서명 신청양식-1>

접수번호

행정전자서명 신청서(개인용)
*소속 (기관명)	※ 예시 : 기관명부터 부서명까지 상세 기재
*이 름				직 급
*주 민 번 호	□ 동의			*E-Mail
전 화 번 호	Tel			*H.P.
*신 청 구 분	구 분		□ 유 선 □ 무 선
	재발급 사유		□ 인증정보 노출 □ 소속기관 변경 □ 저장매체파손 또는 비밀번호 분실 □ 기타 ( )
	활용업무시스템 (공공기관사용자)		□ 행정정보공동이용 □ 전자문서유통시스템
*개인 정보 취급	□ 동의 ※ 개인정보보호법 제15조 1항(개인정보의 수집·이용)에 의거하여 본인의 개인정보를 제공할 것을 동의 합니다
상기와 같이 행정전자서명인증서비스를 신청합니다. 행정전자서명인증업무 지침을 준수하며, 본 신청서 관련정보를 인증업무에 활용하는 것에 동의합니다. 신청인 : 서명 또는 (인)
위와 같이 행정전자서명 인증서 신청을 확인합니다. 년 월 일 확인부서장 : 서명 또는 (인) 국토교통부 장관 귀하

【작성요령】

① 접수번호 : 행정전자서명 신청 접수번호이며 기재하지 않는다.

② 소속(기관명) : 기관명부터 부서명까지 상세하게 기재한다.

[예] 국토교통부 기획조정실 정보화통계담당관실

③ E-Mail : 등록기관에서 사용자ID 및 인증코드 등을 송신시 사용하는 전자우편 주소임.

[예] abc@korea.kr(반드시 공직자통합메일주소 입력)

④ H․P : 등록처리 완료 및 임시비밀번호 단문자 전송을 위해 반드시 기재한다.

⑤ 신청구분 : 신청구분 항목을 선택하여 ‘∨’ 표시,

신청구분 항목중 재발급 또는 폐지를 선택한 경우 재발급․폐지사유 항목을

선택하여 ‘∨’를 표시한다.

- 인증정보노출 : 가입자 행정전자서명생성키가 노출, 분실 등

- 소속기관변경 : 부처간 인사이동이 있는 경우 기존 부처에서 인증서를 폐지,

신규 부처에서 신규 발급 신청을 해야한다.

- 저장매체파손 및 비밀번호 분실 : 행정전자서명키가 저장매체 파손, 인증서

사용 비밀번호 분실 등으로 행정전자서명키를 인식할 수 없는 경우

- 기타 : 인증서 유효기간 만료 등 기타 사유를 기재

⑥ 확인부서장 서명을 받는다.

⑦ 작성한 후 신청서는 본부는 정보화통계담당관실로 각 소속기관은 소속기관

담당자에게 신청하시면 됩니다.

- 외부 파견직원 및 기타직 직원들은 공문과 함께 신청하셔야 합니다.