■ 4․16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령 [별지 제6호서식]
화물손해배상금 지급신청서
※ 색상이 어두운 난은 신청인이 적지 않습니다.	(앞쪽)
접수번호:	접수일:	처리기간:	120일
① 신청인 (피해자)	성명(법인명):	주민등록번호(사업자번호):
주소:
연락처	전화번호: 휴대전화번호:
② 대리인	성명:	주민등록번호:
연락처	전화번호 : 휴대전화번호 :
③ 신청액	재산손해:	휴업손해:
	합 계:
④ 화물 보험 가입 사항	보험종목:	보험회사:	보험금 수령여부:
계약일:	보험계약자:	보험금 수령액:
본인은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법」 제6조 및 같은 법 시행령 제7조제5항에 따라 위와 같이 화물손해배상금 지급을 신청합니다.
				년 월 일
	신청인		(서명 또는 인)
	대리인		(서명 또는 인)
4․16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회	귀중
첨부서류	뒤쪽 참조
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	1. 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제7호서식의 화물피해명세서 1부 2. 4ㆍ16세월호참사로 손해를 입은 화물의 내용을 증명할 수 있는 화물운송장, 선적의뢰서, 수하물표 또는 차량승선권 등 증빙자료 1부 3. 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제4호서식의 위임장(대리인을 선임한 경우만 해당합니다) 1부 4. 그 밖에 4ㆍ16세월호참사로 인한 화물에 관한 손해배상청구권을 증명할 수 있는 자료 1부
담당 공무원 확인사항	신청인 및 대리인의 주민등록표 등본ㆍ초본, 법인 등기사항증명서(신청인이 법인인 경우만 해당합니다) 및 자동차등록원부 또는 건설기계등록원부(여객선 세월호에 선적한 화물이 자동차 또는 건설기계인 경우만 해당합니다)
행정정보 공동이용 동의서
본인은 이 건의 업무처리와 관련하여 담당 공무원이 「전자정부법」 제36조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 위의 "담당 공무원 확인사항" 중 주민등록표 등본ㆍ초본, 자동차등록원부 또는 건설기계등록원부를 확인하는 것을 동의합니다. * 동의하지 않는 경우에는 신청인이 직접 관련 서류를 제출하여야 합니다. 신청인 (서명 또는 인)
개인정보ㆍ신용정보 수집ㆍ이용ㆍ제공 동의서
본인은 「개인정보 보호법」 제15조, 제17조, 제24조, 제24조의2 및 「신용정보의 이용 및 보호에 관한 법률」 제32조에 따라 이 건 배상 및 보상에 관한 사항을 심의ㆍ의결하는데 필요한 사실 등을 조사하기 위하여 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회(해당 권한이 위임ㆍ위탁된 경우에는 그 권한을 위임ㆍ위탁받은 사람을 포함합니다)에서 개인정보 및 신용정보를 수집, 이용ㆍ제공 및 활용하는데 동의합니다. 신청인 (서명 또는 인)
작성방법
1. ②란에는 4ㆍ16세월호참사 관련 화물손해배상금 지급신청인이 대리인을 선임한 경우만 작성합니다. 2. ③란의‘재산손해’에는 운송계약에 따라 여객선 세월호에 실은 물건의 손해액을 적습니다. 3. ③란의‘휴업손해’에는 영업용 화물(차량)의 멸실로 인한 불가피한 휴업에 대한 손해액을 적습니다. 4. ③란의 구체적인 사항은 「4ㆍ16세월호참사 피해구제 및 지원 등을 위한 특별법 시행령」 별지 제7호서식의 화물피해명세서를 참조하여 작성합니다. 5. ④란은 화물 보험가입 내용이 없는 경우 적지 않아도 됩니다. 6. 4ㆍ16세월호참사 배상 및 보상 심의위원회의 요청이 있을 경우에는 추가로 해당 서류를 제출해 주시기 바랍니다. 7. 위의 서류 외에도 손해의 내용을 증명할 수 있는 서류ㆍ도면ㆍ사진 등을 첨부할 수 있습니다.
처리절차
지급신청서 작성	□	접 수	□	검 토	□	지급 결정 및 배상금액 확정	□	동의서 작성	□	배상금 지급(지급의뢰)	□	지급통장에 입금
신청인		배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회		배상 및 보상 심의위원회	❚ □	신청인		해양수산부		금융기관
							통지