【소득세사무처리규정 제6-11호 서식】

피부과 병ㆍ의원 수입금액 검토부표

(1)  인적사항

①상 호		②성 명		③생년월일

(2)  주요 의료기기 현황(고가 순으로)                       (단위 : 대, 천원)

종 류		⑤대 수	⑥취득일	⑦취득가액	⑧리스일	⑨리스가액
코드	④명 칭

(3)  진료유형별 비보험 수입금액(고액 순으로)               (단위 : 명, 천원)

구 분		당해 과세기간		구 분		당해 과세기간
코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액	코드	⑩유 형	⑪인원	⑫수입금액

(4)  주요사용재료 현황                              (단위 : 천원, Unit, 세트)

⑬종 류	전기이월		당해 과세기간					차기이월
			매입금액		사용건수 (건)	사용금액
	⑭용량	⑮금액	용량	금액		용량	금액	용량	금액
보툴리눔독소 (보톡스)
실리콘․콜라겐․ 고어택스
셀라인․ 하이드로겐

피부과에 대한 수입금액 및 의료기기 현황 등을 신고합니다.

년        월        일

사  업  자 :                          □

세무대리인 :                          □

(관리번호                             )

세무서장 귀하