【별지 제6호서식(2)】

행정처분 이행실태 확인결과 보고서

1. 행정처분 이행실태 확인대상 사업장 및 행정처분 현황

사업장 현황	상 호		대표자 성명
	소재지		전화번호
행정처분 현황	행정처분명		행정처분일
	행정처분기간

2. 행정처분 이행실태 확인결과

확 인 내 용	확 인 결 과	이행여부
전기․용수․유류 사용량, 영업행위 등 사업활동의 한시적 또는 영구 중단 여부

3. 확인자 의견 등 특기사항

※ 확인자의 확인관련 종합의견, 이전 또는 금번의 행정처분 이행실태 확인결과 특이사항 등을 기재

4. 첨부자료(증빙자료) 목록

년     월     일

확인자   소 속           직 급           성 명             인

소 속           직 급           성 명             인

입회자   소 속           직 급           성 명             인

210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]