■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제61호서식]

전  사․순  직  확  인  서

사망자

소      속

계      급

군   번

성 명

한 글

주민등록

번    호

한 자

주       소

사 망 일 시

20       .             .            .

사 망 장 소

구       분

전사    ․     순직

용도

호 주 성 명

(한     자)

(                )

사 망 자 와 의

관          계

위 사람은 의무경찰로 복무중 전사, 순직하였음을 확인합니다.

년     월     일

국 민 안 전 처 장 관	직인

귀  하

※ 전사, 순직중 해당되는 란을 ○으로 아래 예시와 같이 표기하기 바람.

예시 : 전사, 순직

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]