■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제62호서식]

의무경찰 사망 ․ 상이자 명단

연번	소 속	계급	성 명	발 생		구 분	사 유	부 상 부 위	부상정도 (치료기간)	현 재 상 태	비고
				일시	장소

※ 기재요령

◦ 사망자를 우선 기록하고 상이자를 기록한다.

◦ 구분란은 순직․일반사망․공상․사상으로 기록한다.

◦ 사유란은 사망자의 경우 시위진압, 범인검거 등으로 상이자의 경우 화염병, 투석, 범인검거, 교통사고 등으로 기록한다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]