■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제63호서식]

공상․순직자 발생현황

○ 일시 및 장소 :

○ 사고내용 :

○ 공상자 현황(명단별첨)

○○해양경비안전서, 해양경비안전정비창

부 상 정 도	일 계								일 계
	계	범인 검거	교통 사고	기합 구타	안전 사고	방범 근무	교육 훈련	기타	계	범인 검거	교통 사고	기합 구타	안전 사고	방범 근무	교육 훈련	기타
계
1주이하
8일-3주미만
3주이상-4주미만
4주이상
순 직

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]

■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제63호서식 이면]

공상․순직자 명단

연번	발 생		소 속 (원소속)	계급	성 명	부 상 부 위	부 상 정 도	입 원 및 치료병원	입 원 일 시	비 고
	일 시	장 소

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]