〔별지 제63호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-00000 호

.   .   .

수 신 : ◯◯지방검찰청장 ( 검사 : ◯◯◯ )

제 목 : 영장반환 보고

별지 영장은 다음의 이유로 반환합니다.

영  장  종  별

영 장 발 부 일

영 장 번 호

대상자

성 명

주 민 등 록 번 호

주 거

죄          명

집 행 불 능 의  사 유

첨 부 : 영장  통

		○○○○경찰서
			사법경찰관	◯◯	(인)