[별지 제63호서식]
(앞쪽)
조리사 면허증 기재사항 변경신청서					처리기간
					즉 시
신청인	① 성 명		② 주민등록번호
	③ 주 소
기재사항변경내용	④ 변경전
	⑤ 변경후
「식품위생법」 제53조 및 같은 법 시행규칙 제81조제2항에 따라 조리사면허증의 기재사항을 변경하고자 합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 인) 특별자치도지사ㆍ시장ㆍ군수ㆍ구청장 귀하
※ 구비서류 1. 면허증 2. 변경을 증명하는 서류					수 수 료
					890원
210㎜×297㎜[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.
신 청 인					처 리 기 관
					특별자치도ㆍ시ㆍ군ㆍ구 (조리사 면허증 발급 담당부서)
	신청서 작성
					▶	접수ㆍ처리