■ 국민안전처 의무경찰 관리 규칙[별지 제64호서식]

공상자 위로금 지급 신청

1. 신청대상 및 금액

◦ 발생기간 : 20      년      월   ～   월      일

◦ 총 인 원 :        명

◦ 신청금액 :        만원

2. 위로금 신청내역                                                    (단위 : 만원)

치료기간 구 분		계		1주 이하		8일～ 3주 미만		3주이상～ 4주 미만		4주 이상
계		인원	금액	인원	금액	인원	금액	인원	금액	인원	금액
상이 공상	시위진압
	일반근무
질 환 공 상

※ 명단 별첨

〔별지 제64호서식이면〕

3. 위로금 신청자 명단

연번	소 속	계급	성 명	발 생		구 분	사 유	부상부위	부상정도 (치료기간)	비고
				일시	장소

※ 기재요령

∙구분란에는 순직, 사망, 상이공상, 질환공상으로 구분한다.

∙사유란에는 화염병, 투석, 각목, 범인검거, 교통사고, 구타 등 그 해당사유를 기록한다.

210㎜×297㎜[백상지(80g/㎡) 또는 중질지(80g/㎡)]