■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제64호서식] <개정 2011.4.30>	(앞쪽)
운전면허 정기(수시)적성검사(제1종 대형ㆍ특수ㆍ소형) 신청서
접수일	발급일	처리기간 즉시
「도로교동법 시행규칙」 제81조 또는 제84조에 따라 다음과 같이 신청서를 제출합니다. 년 월 일 성명: (서명 또는 인) 도로교통공단 귀하
신청인	성 명		국 적		사진 (3㎝×4㎝) (탈모, 상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것이어야 합니다)
주민등록번호		연락처
주 소
운전면허번호
이-메일
신체검사서 (신청일로부터 2년 이내 발급된 것으로서 시력검사결과 등이 기재된 건강검진결과통보서나 진단서 제출 가능)
시 력	청력	적성기준에 따른 신체장애 여부
양안	우	좌	우	좌	상지	하지	문진결과
					적ㆍ부	적ㆍ부	적ㆍ부
기타 의사소견		검사결과 적격여부
년 월 일 병원장 (인) 담당의사 (인)
영수필증 첨부란 (정기) 4,000월 수수료 (수시) 5,000원 (면허증) 6,000원		담당	부장	장장
	담당의사 (인)		자르는 선
신체검사서(병원 보관용)
성명		주민등록번호
주소		연락처
시력	청력	적성기준에 따른 신체장애 여부
양안	우	좌	우	좌	상지	하지	문진결과
					적ㆍ부	적ㆍ부	적ㆍ부
ㆍ
기타 의사소견		검사결과 적격여부
년 월 일 병원장 (인) 담당의사 (인)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷쪽)
병력(病歷)신고서(신청인이 기재) - 정신질환, 경련성 질환, 마약류, 알콜중독 등 -
(1) 귀하는 정신분열증ㆍ정동장애(情動障碍)ㆍ고도의 성격장애 및 이에 준하는 증세로 인하여 치료받은 사실이 있습니까? (있는 경우) 병 명: 치료개시일: :치료종료일: 치료 병원:						있 음	없 음
(2) 귀하는 경련성 질환(간질) 등으로 치료받은 사실이 있습니까? (있는 경우) 병 명: 치료개시일: :치료종료일: 치료 병원:						있 음	없 음
(3) 귀하는 마약ㆍ대마ㆍ향정신성의약품ㆍ알코올중독 등으로 치료받거나 사법기관에 단속된 사실이 있습니까? (치료사실이 있는 경우) 병 명: 치료개시일: 치료종료일: 치료병원: (단속된 사실이 있는 경우) 단속일시: 위반행위: 단속기관:						있 음	없 음
년 월 일장
신청인			(서명 또는 인)
※ 만일 허위사실을 기재하여 운전면허를 받은 경우에는「도로교통법」 제152조제3호에 따라 1년 이하의 징역이나 300만원 이하의 벌금형으로 처벌되고, 운전면허가 취소됩니다.
판정관 의견	[ ]적정 [ ]정밀검사 필요	판정관		(서명 또는 인)
본인의 이-메일, 휴대전화 등을 이용해 정기적성검사 기간 안내 등 운전면허 정보를 제공받는 것에 동의하십니까?						[ ]예 [ ]아니오