〔별지 제65호 서식〕

확    인    서

성     명 :            (          )

주민등록번호 :             (  세)

주     거 :

본인은 20  .   .   .    :    경        에서 체포․긴급체포․현행범인체포․구속되면서 피의사실의 요지, 체포․긴급체포․현행범인체포․구속의 이유와 변호인을 선임할 수 있으며, 체포․구속적부심을 청구할 수 있음을 고지받고 변명의 기회가 주어졌음을 확인합니다.

20    .     .     .

위 확인인                       □

위 피의자를 체포․긴급체포․현행범인체포․구속하면서 위와 같이 고지하고 변명의 기회를 주었음(변명의 기회를 주었으나 정당한 이유없이 기명날인 또는 서명을 거부함).

20    .     .     .

○ ○ 경 찰 서

사법경찰관(리)               □