[별지 제67호서식]
(앞쪽)
식중독 조사결과 보고서
보고기관명				보고일						- -					보고자
(1) 발생원인 시설	국내	① 업소명										② 업종
		③ 소재지										④ 연락처
(2) 최초발생 등	최초발병 년 월 일		- -						최초신고 년 월 일		- -					조사시작 년 월 일				- -
(3) 조사대상 및 방법	조사 대상	조사 대상 (명)			계						섭취자					조리종사자				기타
	조사 방법	설문 조사 (명)			계						섭취자					조리종사자				기타
		검체 및 가검물 (건)			① 보존식 및 식품											② 용수
					③ 식수											④ 조리기구, 행주 등
					⑤ 혈액											⑥ 직장 및 대변
					⑦ 기타											⑧ 계
		미생물등 검사항목			직장 및 대변		보존식 및 식품						조리기구/행주				식수		용수
					□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □	살모넬라 황색포도상구균 병원성대장균 장염비브리오균 리스테리아 모노사이토제네스 클로스트리듐 페르프린젠스 캠필로박터 제주니 바실루스 세레우스 예르시니아 엔테로콜리티카 클로스트리듐 보툴리눔 시겔라 장티프스 콜레라 바이러스 기타 ( )	□□ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □ □	살모넬라 황색포도상구균 병원성대장균 장염비브리오균 리스테리아 모노사이토제네스 클로스트리듐 페르프린젠스 캄필로박터 제주니 바실루스 세레우스 예르시니아 엔테로콜리티카 클로스트리듐 보툴리눔 시겔라 바이러스 기타 ( )					□ □ □ □ □ □ □	일반세균 대장균 병원성대장균 살모넬라 황색포도상구균 시겔라 기타 ( )			□ □ □ □ □ □ □ □	일반세균 대장균 병원성대장균 살모넬라 황색포도상구균 예르시니아 엔테로콜리티카 시겔라 기타 ( )	□ □ □ □ □ □ □ □ □ □		바이러스 살모넬라 황색포도상구균 쉬겔라 일반세균 총대장균군 분원성대장균 질산성질소 암모니아성 질소 기타 ( )
210mm×297mm[일반용지60g/㎡(재활용품)]

(뒤쪽)
(4) 환자 등 발생현황	연령별 환자별		합계	0세	1～4	5～9		10～ 14	15～ 19	20～ 29		30～ 39	40～ 49		50～ 59	60～ 69	70세 이상	불명
	섭취자 수
	환자 수	의사환자 수
		확진환자 수
		사망자수
		계
	환자 발생분포		일자	1일	2일	3일		4일	5일	6일		7일	8일		9일	10일	11일	이후
			환자수 (명)
(5) 원인물질 검출내용 (환자가검물)
(6) 원인식품 검출내용 (보존식, 식품등)
(7) 추정원인식품
(8) 감염원 및 근거			추정폭로일 년 월 일				- -				평균 잠복기			일
			오염경로
(9) 결론 및 제언
「식품위생법」 제86조제2항 및 같은 법 시행규칙 제93조제2항에 따라 보고합니다.
210mm×297mm[일반용지 60g/㎡(재활용품)]