■ 병역처분변경 업무 규정 [별지 제7호서식] <개정 2014. 5.23>

개인정보 이용 동의서

인적사항

(동의자)

성명

생년월일

주소

정보이용 관련사항

(통보받은 내용)

개인정보를

제공받은 자

병무청(소속기관 포함), 보건복지부

개인정보 이용목적

질병 또는 심신장애 사실 확인

개인정보 이용항목

◦ 국민건강보험공단 : 중증질환등록사항, 요양기관명, 급여개시일, 상병명(특수병명포함), 입․내원 일수

◦ 의료기관 : 진료 및 치료관련 기록

개인정보 보유 및 이용기간

「병역법」제72조에 따른 병역의무 종료 시 까지

본인은 위의 정보이용 관련사항 등에 대하여 자세히 알고,「개인정보보호법」에 따라 본인의 병력(病歷), 질병치료에 대한 정보(자료)를 국민건강보험공단 및 의료기관 등이 병무청(소속기관 포함)에 제공하는데 동의합니다.

년          월          일 ※

동의자 성명

(서명 또는 인)

국민건강보험공단이사장(의료기관장) 귀하

위 사항을 확인합니다.

○ ○ 지방병무청(병무지청)장	직인생략

안내 및 유의사항

개인정보이용 동의는 거부할 수 있으며, 거부할 경우에는 위 관련서류를 병무청(소속기관 포함)에 본인이 직접 제출해야 하고 미제출 시 불이익한 처분을 받을 수 있습니다.

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