■ 국민건강보험법 시행규칙 [별지 제7호서식] <개정 2011.4.15>
건강보험증 (				[ ] 기재사항변경 [ ] 추 가 발 급		) 신청서
※ 작성방법은 뒷면을 참고하시기 바라며, 색상이 어두운 란은 신청인이 적지 않습니다.							(앞 쪽)
□ 지역가입자 [ ]							□ 직장가입자 [ ]
세대주	①증 번호						사업장	④사업장관리번호
								⑤명칭
	②성명
							가입자	⑥성명
	③주민(외국인)등록번호
								⑦주민(외국인)등록번호
대상자	⑧성명	⑨주민(외국인)등록번호	⑩기재사항변경 [ ]					⑬ 추가발급 [ ]
			⑪변경신청항목		⑫변경신청 후 내용			⑭발급사유	코드
「국민건강보험법 시행규칙」 제5조제2항 및 제6조제2항에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다.
년 월 일
					신청인(사용자) 성명			(서명 또는 인)
국민건강보험공단 이사장 귀하
297㎜×210㎜(일반용지60g/㎡(재활용품))

(뒤 쪽)

제출서류

(추가발급만 해당)

교육(재학, 재원증명서) ㆍ 공익근무요원(복무확인서) ㆍ 미혼여부 확인(가족관계등록부의 증명서) 등

수수료

없음

작성방법

공통사항

지역가입자는 "□ 지역가입자 [ ]"에 [√]표시하고, 직장가입자는 "□ 직장가입자 [ ]"에 [√]표시합니다.

① ~ ⑦: 지역가입자는 세대주의 증번호ㆍ성명 및 주민(외국인)등록번호를 적고, 직장가입자는 사업장관리번호, 사업장(기관)명칭, 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다.(다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘④기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 적습니다.)

⑧ ~ ⑨: 신청대상자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다.

※ 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다.

기재사항 변경

⑩     : 기재사항 변경에 [√]표시합니다.

⑪ ~ ⑫: 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용(급여정지ㆍ해제 내용 등)을 적습니다.

♣ 변경신청항목: 성명, 주민(외국인)등록번호, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별ㆍ등급ㆍ등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대ㆍ전역일, 국외 출ㆍ입국, 교도소 등 시설 입소ㆍ출소 등

※ (예시) 성명이 “김종수”에서 ‘김종모“로 변경된 경우 :

성명	김종모

※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :

장애종별 ㆍ 등급 추가	지체장애 1급

추가발급

추가발급코드는 작성하지 아니합니다.

⑬     : 추가발급에 [√]표시합니다.

⑭     : 추가발급 신청사유(19세미만, 교육, 동일주소지 분리, 공익근무요원, 상근예비역, 단순1장 더 등)를 적습니다.

처리절차

신청서 제출

□

신청서 접수 및 확인

□

신청서 처리

□

건강보험증 발급 및 송부

□

수 령

신고인

국민건강보험공단

국민건강보험공단

국민건강보험공단

신청인