[별지 제7호서식] <개정 2007.12.31>	(앞 면)
	건강보험증	（	기재사항변경 추가발급	）	신청서
□ 지역가입자 □		□ 직장가입자 □
세대주	①증 번 호			사업장	④관리번호
⑤명 칭
②성명
가입자	⑥성 명
③주민(외국인)등록번호							-
⑦주민(외국인)등록번호							-
대상자	⑧성 명	⑨주민(외국인)등록번호	⑩ 기재사항변경 □	⑬ 추 가 발 급 □
⑪변경신청항목	⑫변경신청후내용	⑭발급사유	코드
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「국민건강보험법 시행규칙」 제5조 및 제6조에 따라 위와 같이 건강보험증 발급을 신청합니다. . . . 신청인(사용자) (서명 또는 인) 국민건강보험공단 이사장 귀하
(주) 굵은선 안은 작성하지 마시고, 작성요령은 뒷면을 참고하시기 바랍니다. 297㎜×210㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

(뒷면)
건강보험증(기재사항변경 · 추가발급)신청서 작성요령
【공 통 사 항】 지역가입자는 "□ 지역가입자 □"에 ☑표시하고, 직장가입자는 "□ 직장가입자 □"에 ☑표시합니다. ① ~ ⑦ : 지역가입자는 세대주의 증번호·성명 및 주민(외국인)등록번호를 적고, 직장가입자는 사업장관리번호, 사업장(기관)명칭, 가입자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다.(다만, 종전 직장의료보험조합에서 발행한 구 의료보험증을 소지한 경우에는 ‘④기호’란에 ‘조합기호’ 및 ‘증번호’를 적습니다.) ⑧ ~ ⑨ : 신청대상자의 성명 및 주민(외국인)등록번호를 적습니다. ※ 성명 및 주민(외국인)등록번호란에는 주민등록표(외국인등록증 또는 국내거소신고증)상의 성명 및 주민등록번호(외국인등록번호 또는 국내거소신고번호)를 적습니다. 【건강보험증 기재사항 변경】 ⑩ : 기재사항 변경에 ☑표시합니다. ⑪ ~ ⑫ : 변경신청 항목 및 변경신청 후 내용(급여정지·해제 내용 등)을 적습니다. ♣ 변경신청항목 : 성명, 주민(외국인)등록번호, 가입자(세대주)와의 관계, 장애인 종별·등급·등록일, 외국인 체류자격(코드), 군 입대·전역일, 국외 출·입국, 교도소 등 시설 입·출소 등
※ (예시) 성명이 김종수에서 김종모로 변경된 경우 :			성명	김종모
※ (예시) 지체장애 1급이 추가되었을 경우 :		장애종별·등급 추가			지체장애 1급
【추가발급】	추가발급코드는 작성하지 아니합니다. ⑬ : 추가발급에 ☑표시합니다. ⑭ : 추가발급 신청사유(19세미만, 교육, 동일주소지 분리, 공익근무요원, 상근예비역, 단순1장 더 등)를 적습니다. [구비서류] · 교육(재학, 재원증명서) · 공익근무요원(복무확인서) · 미혼여부 확인(가족관계등록부의 증명서) 등