[별지 제7호 서식]

제 호 돼지 구제역 임상검사확인서 (농장보관용)
농장 현황	농장식별번호*																	가축 소유자(관리자)
	주소																					연락처
	사육두수	사육현황신고 두수 두 (비고 : )
임상관찰결과 이상 유무		□ 유 □ 무
이상 내용	유 : 임상예찰서 이상증상 항목내용 / 무 : 이상없음
대상	□ 종 돈 □ 일반종 □ 재래종 □ 멧돼지	구분			계			모돈	후보돈					웅돈			자돈			육성돈	비육돈		이동 예정일				년 월 일
		종돈
		일반종
		재래종
		멧돼지
이동농장	농장식별번호*																		가축 소유자(관리자)
	주소																						연락처
상기 이동가축은 가축전염병예방법에 따른 임상 관찰결과, 구제역 특이 증상이 없음을 확인합니다. 발급일 : 년 월 일 가축소유자(관리자) : (인 또는 서명)

--------------------------------------------------------------절-------취-------선--------------------------------------------------------

제 호 돼지 구제역 임상검사확인서 (농장송부용)
농장 현황	농장식별번호*																	가축 소유자(관리자)
	주소																				연락처
	사육두수	사육현황신고 두수 두 (비고 : )
임상관찰결과 이상 유무		□ 유 □ 무
이상 내용	유 : 임상예찰서 이상증상 항목내용 / 무 : 이상없음
대상	□ 종 돈 □ 일반종 □ 재래종 □ 멧돼지	구분			계			모돈			후보돈			웅돈			자돈		육성돈	비육돈		이동 예정일			년 월 일
		종돈
		일반종
		재래종
		멧돼지
이동농장	농장식별번호*																가축소유자(관리자)
	주소																					연락처
상기 이동가축은 가축전염병예방법에 따른 임상 관찰결과, 구제역 특이 증상이 없음을 확인합니다. 발급일 : 년 월 일 가축소유자(관리자) : (인 또는 서명)