[별지 제7호서식]

보상금이의신청서 귀 위원회의 보상금 지급결정과 관련하여 아래와 같은 이유로 이의를 신청합니다.
접수번호	20 신고 제 호
보상금 신청인	성 명
	주 소
	거주지 (우편물수령지)
결정사항	결정일자	20 년 월 일
	결정내용
이의신청 취지 및 이유
20 년 월 일 이의신청인 (인) 국민권익위원회 위원장 귀하