■ 보훈급여금 등 지급업무처리 지침 [별지 제7호 서식]
생활조정수당 지급대상(중지) 결정서
대상자	구분	보훈번호	성명
주소
생활수준 조사결과	가구원수	소득인정액	부양의무자 조사결과
실제소득	재산의 소득환산액	계
명	천원	천원	천원
전년도 (또는 이전) 생활수준 조사결과	가구원수	소득인정액	부양의무자 조사결과	전년도(또는 이전) 지원여부 및 지원사유
실제소득	재산의 소득환산액	계
명	천원	천원	천원
지원결정	[ ]대상
[ ]비대상	[ ] 소득인정액초과 [ ] 부양의무자 부양능력기준초과 [ ] 기타( )
결정사항	월지급액	40%이상~50%미만	28%이상~40%미만	28%미만
신청일자
결정일자
위와 같이 20 년도 생활조정수당 지급대상(중지)자로 결정함
결 재
담당	주무	과장	지청장
※ 전년도를 (전년도 또는 이전)으로, 가산지급액을 삭제하고 기준금액 구분을 명기
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]