[별지 제7호서식]

성능인증 연장 신청서											처리기간
											90일 30일(절차생략시)
신청인		업체명 (대표자)					사업자등록번호 (법인등록번호)
		주 소					전화번호
		공장 소재지
인증번호						인증신제품명 (용도 및 규격, 모델명)
인증유효기간			. . . ～ . . .
납품예상기관
공장 현황		종 업 원 수		임원: 명, 사무직: 명, 기술직: 명, 기타: 명, 계: 명
		자 본 금		백만원				연간매출액			백만원
		연구개발비		연간 백만원				설비자동화율			%
성능 담당		직 위						성 명
		자 격 구 분						자격번호
｢중소기업기술개발제품 우선구매제도 운영 등에 관한 시행세칙｣ 제22조제1항의 규정에 따라 위와 같이 성능인증을 연장신청합니다. 년 월 일 신청인 (서명 또는 날인) ○○지방중소기업청장 귀하
첨부서류	신청인(대표자) 제출서류								담당공무원 확인사항 (동의하지않는경우 신청인이직접제출하여야 하는 서류)			공장심사 및 성능검사 비용
												공장심사 비용： 성능검사 비용： 계：
	1. 성능검사 대상제품의 규격 설명서 1부(공공기관이 구매가능한 규격 또는 신기술인증제품 등의 규격 시) 2. 성능인증제품의 공공기관 판매실적 1부								없음
본인은 이 건 업무처리와 관련하여 ｢전자정부법｣ 제21조제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 공무원이 위의 ‘담당 공무원 확인사항’을 확인하는 것에 동의합니다 신청인(대표자) (서명 또는 인)