[별지 제7호서식]

※ 굵은 선 안은 신청인이 기입하지 않습니다.

산업재해보상보험 약 국 ☑ 등 록 (□ 변 경) 신 청 서(신 고 서)													처리기간
													5일
신청인 (신고인)	①성 명						②주민등록번호
	③주 소								☎
약 국	④명 칭						⑤개설자(대표자)
	⑥소 재 지								☎
	⑦사업자등록번호
변 경 사 항					변 경 전					변 경 후
⑧약 국 명 칭
⑨약 국 소 재 지
⑩변 경 사 유
「산업재해보상보험법」제46조에 따른 약국으로 등록 받고자 신청(약국등록사항 변경신고)합니다. 년 월 일 신 청 인 (서명 또는 날인)
근로복지공단 지역본부(지사)장 귀하
<구비서류>		신청인 제출서류									담당직원 확인사항 (동의하지 아니하는 경우 해당서류 제출)
		1. 사업자등록증 사본 1부(공통) 2. 약국개설증 사본 1부(공통) 3. 약국 개설자의 예금계좌통장 사본 1부(공통)									1. 사업자등록증 1부
신청인은 본 민원의 처리와 관련하여 「전자정부법」제21조 제1항에 따른 행정정보의 공동이용을 통하여 담당 직원이 위의 ‘담당 직원 확인사항’을 확인하는 것에 〔동의 / 부동의〕합니다.
<유의사항>		구비서류는 사본의 경우 ‘원본대조필’하시기 바랍니다.
접수일자						접수번호					처리기한

(210mm×297mm, 신문용지 54g/㎡)