<별지 제7호 서식>

원품사용업체 인증 신청서

신청업체명					대 표 자
본점 소재지					제조공장 소재지
전화번호					사업자등록번호
가공식품명					원재료 구매 접경 시·군
전체 원재료 연간구매금액			백만원		접경지역 연간구매금액		백만원
품목명	구매 일자	접경지역 구매처(농어가·생산자단체)						접경지역 구매실적 (단위 : 천원)
		성명 (업체명)		연락처	주소
합계
「군 급식 접경지역 군납 농·축·수산물 품목 지정 및 원품사용업체 인증·관리 기준에 관한 고시」 제8조에 의하여 원품사용업체 인증을 신청합니다. 년 월 일 신청인 : 업체명 대표자 000 (인) 000 시장·도지사 귀하

* 주1 : 원재료 구매 접경 시·군 : 신청 광역 시·도에 해당하는 접경지역 시·군만 기재

* 주2 : 연간구매금액 : 신청일 이전의 1년간의 구매금액을 기재