■ 자동차보험 진료수가에 관한 기준 [별지 제7호서식] <개정 2014. 8. 28.>

재 활 치 료 계 획 서
환 자	성 명		(남, 여)		생년월일
	지급보증번호				입(내)원일자
치료기간	~ ( 주)
주 치 의				팀 회의 일자		. . .
장 애 (Impairment)
활동 한계 (Activity limitation)
기 왕 증
회의 참석자
주요 안건
평가내용	물리치료평가	※ 근력, 균형, 보행여부 등의 내용
	작업치료평가	※ 정량적 일상생활동작(K-MBI) 등의 내용
	재활사회사업	※ need 파악, 가족지지, 향후 퇴원이후 계획 등의 내용
	재활심리평가	※ MMSE, 치료동기, 행동장애 여부 등의 내용
	재활간호평가	※ 혈압, 당뇨 등 내과적 문제, 욕창여부 등의 내용
	기타 평가	※ 언어치료 평가, 등 표준화된 검사내용을 기재
특이사항
종합평가 및 치료계획	※ 평가내용을 근거로 치료목표와 연결되는 재활치료계획(치료목표 및 치료방법, 예상 치료기간 등)을 기재
전문과목 : 재활의학과 면허번호 : 의사성명 : (서명 또는 인)