[별지 제7호 서식]

적격성 자기평가 및 심사표

1. 적격성평가 대상용역

2. 적격성평가 대상입찰자

공고

번호

업체명

(전화)

대표자

세부

품명

업태구분

제조(  ), 공급(  ), 기타(  )

3. 회사를 대표하는 연락책임자 인적사항

담당부서

직    위

수량

성    명

연 락 처

(Fax)

E-mail

@

4. 적격성 평가

구 분	배점한도	자기평점	심사평점
납품(이행)실적	30
경영상태	70
결격사유	(- 30)
감점사유	(-7)
계(종합평점)	100