[별지 제7호서식]

징수유예 (분할징수) 신청서
신고인	상호 또는 명칭
	성 명(대표자)					주민등록번호
	사업장 소재지					전 화 번 호
납부할 비용부담금의 내용							징수유예(분할징수)신청금액
부담금의 종류		년 월분		금 액
				부담금	가산금		금 액		기 간
징수유예 (분할징수) 신청사유 (증빙서류 첨부)
비용부담규정 제22조의 규정에 의하여 징수유예(분할징수)를 받고자 신청합니다. 20 년 월 월 신 고 인 : (인) (관 리 기 관 의 장) 귀 하