[별지 제7호서식]

문서번호
보존기간
보고일자
			협 조

토 양 시 료 채 취 기 록 부

① 시료채취일자
② 대상지역별 분류
③ 조사지점번호			④ 고유명칭
⑤ 조사지점	시 읍 도 군 면 리 번지 시 구 동
⑥ 토지용도(지목)		⑦ 지 적			⑧소유자성명
⑨ 조사지점 개요	(9-1) 오염원의 명칭, 규모, 거리 : (9-2) 오염예상경로 : (9-3) 주변 농경지 면적 및 농업용수 취수원 : (9-4) 조사지점 고도 : 평지부, 중간산부, 산간부
⑩ 기타 참고사항
⑪ 시료채취자	(직급) (성명) (인)

토양시료채취기록부 기재요령

① 현지출장일자를 기록

②~③ 생    략

④ 부여된 고유명칭을 기재

⑤ 생    략

⑥ 토지용도는 현재의 토지이용용도를 기재하고, (지목)란은 조사지점에 설정된 지적법상 지목을 기재

⑦~⑧ 생    략

⑨ (9-1) 토양오염원의 명칭, 설치년도, 규모 및 이격거리를 기재

(예 : ○○ 광산, 가동기간 1960-84년, 면적 5만㎡, 광미장으로 부터 0.5㎞ 하류)

(9-2) 토양오염원 및 예상경로

(예 : 광미·갱내수, 광미장 하부 계곡을 통한 유출)

(9-3) 조사지점을 포함하는 주변농경지 면적 또는 이용용도 면적 및 조사지점에 유입되는 농업용수 취수원을 기재

(예 : ○○ 천, ○○ 저수지, 지하수 등)

(9-4) 해당란에 ○표

⑩ 주요 재배농작물명 등 실험 및 분석시 활용할 수 있는 참고사항 기재

⑪ 생    략