[별지 제7호 서식]
특수건강진단기관평가 이의신청서
접 수 일 자			접 수 번 호
이의 신청 기관	기 관 명		사업자등록번호
	담 당 자 성 명		전 화 번 호
	주 소 (소 재 지)		모 사 전 송 번 호 (FAX)
			전 자 우 편 주 소 (e-mail)
이의신청 분야		■ 평가항목 ( ) ■ 평가점수 ( ) ※ 해당하는 분야에 (√)체크하여 주시기 바랍니다. ※ 평가항목인 경우에는 에 항목번호를 적어주시기 바랍니다.
이의 신청 내용
기타 사항
특수건강진단기관의 정도관리 및 기관평가에 관한 고시 제35조(평가실시 등)에 따라 위와 같이 이의신청서를 제출합니다. 년 월 일 이의신청인 (서명 또는 인) 한국산업안전보건공단 직업건강실장 귀하
210㎜×297㎜(일반용지 60g/㎡, 재활용품)