【서식 7】

현지확인서(장관표창)

1. 포상대상자 인적사항

□ 성    명 :

□ 주민등록번호 :

□ 성    별 :

□ 가족사항 :

2. 주요공적내용

3. 지역주민 또는 관련기관(단체) 의견(2명 이상)

성명	소속 (연락처)	확인의견

4. 현지확인자 의견

구 분	확인의견
범죄경력․행정처분 여부
종합 의견

위와 같이 확인함

2010.    .     .

확인자 소속 :           직급 :          성명 :         (인)

※ 현지확인서 주요 포함내용

□ 품성(도덕성 흠결여부 등), 지역여론(공사생활 등), 공적사항(공적내용과 일치여부)

□ 과거 형벌사항, 사회적 물의야기 여부 등