[별지 제70호서식]
(1쪽)
		집단급식소 설치 ㆍ 운영신고대장
1. 신고사항
① 업 소 명
② 설치ㆍ운영 신고 번 호			제 호		③ 신고일자			년 월 일
④ 소 재 지			본 사					전 화	-
			사 무 소					전 화	-
⑤ 대 표 자			성 명
			생 년 월 일
			주 소
⑥ 설치ㆍ운영신고 조건
⑦ 위탁급식(위탁한 경우만 해당함)			위탁일시		위탁급식업 명칭			대표자			연락처
2. 설치ㆍ운영신고사항 변경신고
연월일	내 용			기재자 직급ㆍ성명		연월일	내 용					기재자 직급ㆍ성명
210㎜×297㎜[보존용지(1종)120g/㎡]

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3. 업소규모
업 장 규 모					종 업 원 수
① 대 지 면 적		㎡			④ 총 원			명
② 건 물 면 적		㎡			⑤ 본 사			명
③ 작 업 장 면 적 (조리장,취식장)		소 계 ㎡			⑥ 종사자	영 양 사		명
						조 리 사		명
						기 타		명
건 물 소 유 구 분		자가ㆍ임대(보증금 원, 월세 원)
4. 조리사 지정사항
구분(지정, 해임)	일 자		성 명	생년월일			자 격		직 책
5. 영양사 지정사항
구분(지정, 해임)	일 자		성 명	생년월일			자 격		직 책

(3쪽)
6. 기타 행정조치사항
연 월 일	구 분	조 치 내 용	기재자 직급ㆍ성명

(4쪽)
7. 행정제재(시정명령, 폐기처분, 시설개수) 또는 과태료 처분사항
처분구분	처 분 일	위 반 사 항	처분내용 및 기간	기재자 직급ㆍ성명