〔별지 제71호 서식〕

물 품 차 입 부

유 치 인 성 명
차 입 자	주 거
	성 명
유 치 인 과 의 관 계
구 별
연 월 일		년 월 일 시	년 월 일 시	년 월 일 시	년 월 일 시
물 품 및 수 량
비 고
취 급 자