■ 도로교통법 시행규칙 [별지 제74호서식] <개정 2010.12.31>
(시험장 제출용) 국제운전면허 수시적성검사신청서 Application for Aptitude Test
접수일	발급일	처리기간 즉시	사진 3㎝×4㎝ (탈모, 상반신으로 뒷 그림 없이 6개월 이내 촬영한 것이어야 합니다)
성명(Name in Full)	생년월일(Date of Birth)l
면허번호(Driving License No.)	외국인등록번호(Reg. card. No.)
등록시도(Reg. address)
국적(Nationality)	면허발급국(Issued country)	입국연월일(Date of Entry)	유효기간(Valid)
신체검사서 Physical Examination Card
시력(Vision)	삼색 식별 (Color Vision)	청력 (Hearing Test)	사지운동(Extermities)	기타 소견 Others	결과 (Result)
상지(Upper)	하지(Lower)
양안	우R	좌L	적Yesㆍ 부No	적Yesㆍ 부No	우R	좌L	우R	좌L		적Yesㆍ 부No
적Yesㆍ부No
적Yesㆍ부No	적Yesㆍ부No
신체검사 결과 위와 같음.(Result of the Physical examination are same as above.) 년 월 일 (Date : . . .)
병원 (Hospital)	직인	담당의사(doctor of physical examination dispensary) (서명 또는 인) Signature
「도로교통법」 제88조제1항에 따라 위와 같이 국제운전면허 수시적성검사를 받고자 면허증 및 신체검사서를 첨부하여 신청합니다.(According to 1 of Article 88 of the Road Traffic Law, I hereby apply to have aptitude test for my International driving permit attached the driving license.) 년 월 일(Date: ) 신청인(Applicant) (서명 또는 인) Signature 도로교통공단(Road Traffic Authority)
영수필증 첨부란 수수료 2,500원		담당	실장	장장
	담당의사 (인)		자르는 선
(병원보관용) 신체검사서 Physical Examination Card
성명(Name in Full)	생년월일(Date of Birth)l
면허번호(Driving License No.)	외국인등록번호(Reg. card. No.)
시력(Vision)	삼색 식별 (Color Vision)	청력 (Hearing Test)	사지운동(Extermities)	기타 소견 Others	결과 (Result)
상지(Upper)	하지(Lower)
양안	우R	좌L	적Yesㆍ 부No	적Yesㆍ 부No	우R	좌L	우R	좌L		적Yesㆍ 부No
적Yesㆍ부No
적Yesㆍ부No	적Yesㆍ부No
신체검사 결과 위와 같음.(Result of the physical examination are same as above.) 년 월 일(Date: . . .)
병원 (Hospital)	직인	담당의사(doctor of physical examination dispensary) (서명 또는 인) Signature
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]