〔별지 제75호 서식〕

○ ○ 경 찰 서 제 호 년 월 일 수 신 : 제 목 : 임의제출 다음 물건을 임의로 제출합니다. 사건처리 후에는 처분의견란 기재와 같이 처분해 주시기 바랍니다. 주 거 : ( 통 반) 직 업 : ( ) 성 명 : □ 주민등록번호 :
제 출 물 건
번 호	품 종	수 량	제출자의 처분의견(반환의사 유무)	비 고