〔별지 제77호 서식〕

소유권 포기서
□ 소유권 포기인
성 명			성명			주 민 등 록 번 호		주민등록번호
직 업			직업			연 락 처		전화번호
주 거			주거
다음 물건에 대한 소유권을 포기합니다. 20 . . . 포 기 인 : □
피 의 자		피의자외 O명
죄 명		죄명
압수번호		전화번호		접수번호	접수번호				사건번호	사건번호
연번	품 종						수 량		비 고
소속관서장 귀하