〔별지 제78호 서식〕

○○○○경찰서

제 0000-000000 호

20   .    .    .

수 신 : 수신

제 목 : 물건제출요청

아래 물건은 대상자에 대한 죄명 사건에 관하여 압수할 필요가 있으니 20   .   .   . 안으로 제출하여 주시기 바랍니다.

연 번

품               종

수 량

비          고

○○○○경찰서

사법경찰관

○○

(인)