[별지 제78호서식] 수시적성검사 대상자 통보대장 ○○ 부(청·시·도·원·조합)
일련 번호	인적사항			장애 또는 질환 종류
	성명	주민등록번호	주소	신체장애				정신질환(간질포함)			마약류 중독		알콜중독
				종류	등급	판정일		종류	등급	판정일	종류	중독판정일	중독판정일
21026-45911 대 99. 3. 18 승인							297㎜ × 210㎜ (신문용지(2급) 54g/㎡)