〔별지 제79호 서식〕

압 수 조 서
에 대한 피의사건에 관하여 20 년 월 일 에서 사법경찰관 은 사법경찰리 을 참여하게 하고, 별지 목록의 물건을 다음과 같이 압수하다.
압 수 경 위
참여인	성 명	주민등록번호	주 소	서명 또는 날인
20 . . . ○ ○ 경 찰 서 사법경찰관 □ 사법경찰리 □