■ 산림청 개인정보보호 지침 [별지 제8호서식]
개인영상정보				[ ] 존재확인				청구서
				[ ] 열람
※ [ ]에는 해당되는 곳에 √표를 하고, 색상이 어두운 란은 청구인이 적지 않습니다.
접수번호		접수일								처리기간 10일
청구인	성명					전화번호
	생년월일					정보주체와의 관계
	주소
정보주체의 인적사항	성명						전화번호
	생년월일
	주소
청구내용 (구체적으로 요청하지 않으면 처리가 곤란할 수 있음)	영상정보 기록기간	(예 : 2011.01.01. 18:30 ~ 2011.01.01. 19:00)
	영상정보 처리기기 설치장소	(예 : ○○시 ○○구 ○○대로 인근 CCTV)
	청구목적 및 사유
「개인정보 보호지침」의 ‘영상정보처리기기 운영․관리 방침’에 따라 위와 같이 개인영상정보의 [ ] 존재확인 [ ]열람을 청구합니다.
년 월 일
청구인									(서명 또는 인)
산 림 청 장			귀하
담당자의 청구인에 대한 확인 서명					(서명 또는 인)
210㎜×297㎜(백상지 80g/㎡)