［별지 제8호 서식］

서 구조대	구급활동일지	결재	구조대장	경비구난과장
전화)
차량 번호		구분	[ ]특수 [ ]일반 ([ ]MICU [ ]SA)	[ ]헬기
구급 출동	신고일시	20 . . .	신고자	성명		신고방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무선페이징 [ ]기타
:	연락처
재난관할	[ ]센터 [ ]센터 외	환자 인적 사항	성명		나이	세	성별	[ ]남[ ]여	주민등록 번호		-
출동시각	:
주소	(Tel )
현장 도착 (환자 접촉)	:	직업	[ ]영유아 [ ]학생 [ ]주부 [ ]상업 [ ]회사원 [ ]서비스직 [ ]무직 [ ]공무원 [ ]농업 [ ]공업 [ ]수산업 [ ]축산업 [ ]광업 [ ]기타	[ ]외국인(국적: )
거리	km	보호자 등	성명		관 계		연락처
현장 출발	:	환자발생 위치
병원 도착	:	환자 발생 장소(택일)	[ ]가정 [ ]주택가 [ ]숙박시설 [ ]사무실 [ ]공장 [ ]공사장 [ ]학교 [ ]일반도로 [ ]고속도로 [ ]병원 [ ]산 [ ]공공장소 [ ]강/바다 [ ]지하철 [ ]기타( )
귀소 시각	:	환자 증상 (복수 선택 가능)	■통증( [ ]두통 [ ]흉통 [ ]복통 [ ]요통 [ ]분만진통 [ ]그 밖의 통증 ) [ ]의식장애 [ ]기도이물 [ ]호흡곤란 [ ]호흡정지 [ ]심계항진 [ ]심정지 [ ]경련 [ ]발작 [ ]실신 [ ]오심/구토 [ ]설사/변비 [ ]배뇨장애 [ ]객혈 [ ]토혈 [ ]비출혈 [ ]질출혈 [ ]그 밖의 출혈 [ ]고열 [ ]저체온증 [ ]현기증 [ ]마비 [ ]전신쇠약 [ ]정신장애 [ ]그 밖의 이물질 [ ]기타( )
출동 유형	[ ]정상[ ]오인 [ ]거짓[ ]취소
환자 발생 유형	[ ]질병	병 력	[ ]고혈압 [ ]당뇨 [ ]뇌혈관질환 [ ]심장질환 [ ]결핵 [ ]간염 [ ]알레르기 [ ]암(종류: ) [ ]기타( )
[ ]질병외	[ ]교통사고	사상자	[ ]운전자 [ ]동승자 [ ]보행자 [ ]자전거 [ ]오토바이 [ ]그 밖의 탈 것( )
[ ]사고부상	원인 (택일)	[ ]낙상 [ ]추락 [ ]중독 ■화상( [ ]화염 [ ]고온체 [ ]전기 ) [ ]열상 [ ]그 밖의 둔상 [ ]관통상 [ ]레저활동 [ ]익수 [ ]성폭행 [ ]질식 [ ]화학물질 [ ]동물/곤충 [ ]자연재해 [ ]기계 [ ]농기계 [ ]기타( )
[ ]기타( )	범죄의심	[ ]경찰통보 [ ]긴급이송 [ ]경찰인계 [ ]현장조사상황표 및 질문표 제공
환자 평가	의식상태	■A ■V([ ]Drowsy [ ]Obtunded)■P([ ]Stupor [ ]Semicoma) ■U([ ]Coma)	사고부위(복수선택 가능)
동공반응	좌	[ ]정상( mm)[ ]축동( mm)[ ]산동( mm)	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
우	[ ]정상( mm)[ ]축동( mm)[ ]산동( mm)	[ ]반응 [ ]무반응 [ ]측정불가
활력 징후 ［ ］불가 ［ ］거부	시각	혈압	맥박	호흡	체온	SpO2	혈당체크
:	/ mmhg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
:	/ mmhg	회/min	회/min	℃	%	mg/dL
환자 분류	[ ]응급 [ ]준응급 [ ]잠재응급 [ ]대상 외 [ ]사망( [ ]추정 )
구급대원 평가 소견	∘주 호소: ∘발생시간([ ]추정): :
응급 처치 (복수선택가능)	■기도확보([ ]도수조작 [ ]기도유지기 [ ]후두마스크 [ ]기도삽관 [ ]흡인기 [ ]기도폐쇄처치) [ ]인공호흡 [ ]과호흡처치 ■산소투여: ℓ/min([ ]비관 [ ]안면마스크 [ ]포켓마스크 [ ]BVM [ ]산소소생기 [ ]네뷸라이저 [ ]기타 ) ■CPR([ ]실시 [ ]거부 [ ]DNR) [ ]ECG ■순환보조([ ]정맥로 확보 [ ]수액공급( cc) 확보 [ ]MAST) [ ]약물투여( ) ■고정([ ]경추 [ ]척추 [ ]부목 [ ]머리) ■상처처치([ ]지혈 [ ]상처드레싱) [ ]분만 [ ]보온([ ]온 [ ]냉) ■AED([ ]Shock [ ]Monitoring) [ ]기타( )
의료 지도	의료 지도	■요청([ ]연결 [ ]미연결) ■미요청([ ]환자/보호자 거부 [ ]불필요 [ ]기타)	요청 시간	:	요청 방법	[ ]일반전화 [ ]휴대전화 [ ]무전기 [ ]원격화상장비 [ ]기타( )
의료지도 기관	[ ]소방 [ ]1339 [ ]병원 [ ]기타( )	의료 지도 내용	[ ]응급처치:[ ]airway [ ]Intubation [ ]LMA [ ]ECG [ ]AED [ ]CPR [ ]IV [ ]BVM [ ]산소투여 [ ]약물투여:[ ]N/S [ ]D/W [ ]NTG [ ]기관지확장제 [ ]lidocain [ ]atropine [ ]기타( ) [ ]병원선정 [ ]환자평가 [ ]기타( )
의료지도 의사	성명
환자 이송	이송기관명	도착시간 ( km)	의료기관 등 선정자	재이송 사유	환자 인수자
1차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]1339 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) [ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
2차		[ ]관할 [ ]타 시ㆍ도	: ( km)	[ ]구급대 [ ]119상황실 [ ]1339 [ ]환자/보호자 [ ]기타( )	■병상 부족([ ]응급실 [ ]수술실 [ ]입원실 [ ]중환자실) [ ]전문의 부재 [ ]의료장비 고장 [ ]기타 [ ]진료과 없음 [ ]환자/보호자의 변심 ( ) [ ]주취자 등 [ ]1차 응급처치	[ ]의 사 [ ]간호사 [ ]응급구조사 [ ]기 타
※ 본 구급대는 환자의 추가 손상 및 악화(사망 등) 방지를 위해 응급처치에 적합하고 최단시간 이내에 이송이 가능한 병원으로 이송을 권유하였으나 씨의 원하는 대로 병원으로 이송함에 따라 발생하는 민사ㆍ형사상 책임을 지지 않습니다. 위 내용을 고지합니다. (서명 또는 인)
미이송	[ ]이송 거부 [ ]이송 거절 [ ]환자 없음 [ ]현장처치 [ ]사망 [ ]경찰차 [ ]병원차 [ ]그 외 차량 [ ]기타( )
이송자	의사	소속: 성명: (서명 또는 인)
구급대원(1)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
구급대원(2)	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
운전요원	[ ]1급 [ ]2급 [ ]간호사 [ ]구급교육 [ ]기타	계급		성명	(서명 또는 인)
장애 요인	[ ]장거리 이송 [ ]만취자 [ ]폭행 [ ]언어폭력 [ ]환자 과체중 [ ]관련 기관 협조 미흡 [ ]차량노후 [ ]차량 정체(지체) [ ]폭우 [ ]폭설 [ ]기타( )
일련 번호	-	병원의 환자 등록번호	-		뒷장이 동시에 기록되도록 제작
210mm×297mm[보존용지(2종) 70g/㎡]