■ 민원사무 처리에 관한 법률 시행규칙 [별지 제2호의2서식]
다른 행정기관 등을 이용한 민원사항 신청서
※ [ ]에는 해당되는 곳에 “√”표시를 합니다.	(앞쪽)
접수번호	접수일	처리기간 개별 사무의 처리기간에 따름
1. 신청 민원사항
세정 관련	[ ] 지방세 세목별 과세(납세)증명, [ ] 납세증명서, [ ] 지방세납세증명, [ ] 소득금액증명, [ ] 기타 ( )
학교 관련	[ ] 졸업(예정)증명, [ ] 성적증명, [ ] 재학증명, [ ] 시간강사 경력증명, [ ] 교육비납입증명, [ ] 학적부(생활기록부)증명, [ ] 기타 ( )
부동산 관련	[ ] 토지이용계획 확인신청, [ ] 지적도(임야도) 열람ㆍ등본교부 신청, [ ] 농지원부 등본교부,[ ] 토지(임야)대장 열람ㆍ등본발급 신청, [ ] 개별공시지가 확인, [ ] 공동주택가격 확인, [ ] 기타 ( )
출입국 관련	[ ] 출입국 사실증명, [ ] 국내거소신고 사실증명, [ ] 외국인등록 사실증명
자동차 관련	[ ] 자동차등록증 재교부, [ ] 자동차 등록원부(등본) 발급ㆍ열람
검정고시 관련	[ ] 합격증명, [ ] 과목합격증명, [ ] 성적증명
그 밖의 민원사무	[ ] 병적증명서, [ ] 국가유공자(유족) 확인, [ ] 제적부의 등본ㆍ초본 교부신청, [ ] 기타 ( )
2. 공통 필수 기재 사항
관련 민원사항 본인 정보	성명	주민등록번호
주소	전화번호
원하는 교부기관	접수기관과 동일 [ ], 다른 기관 [ ]
신청매수 및 방법	신청매수	신청 방법	[ ] 방문, [ ] 전화, [ ] 인터넷
기타 및 특이사항
신청인 정보 ※위임 신청 시에만 적습니다.	성명	생년월일	발급대상자와의 관계
주소	전화번호
위 민원사항 중 학교ㆍ부동산ㆍ자동차ㆍ검정고시ㆍ병적증명서ㆍ제적부 관련 민원 발급 신청 시 추가 기재 사항 (※ 해당되는 민원신청 사항의 기재란만 작성하여 주십시오)
학교 관련	영문성명	학교명	학과	학번
부동산 관련	소재지
자동차 관련	등록번호	등록지주소
검정고시 관련	응시 시ㆍ도 교육청	[ ] 중학교 입학 자격 , [ ] 고등학교 입학 자격, [ ] 고등학교 졸업 학력
병적증명서 관련	군번	전역일	용도
제적부 관련	본적	호주	청구사유
「민원사무 처리에 관한 법률 시행규칙」 제4조에 따라 위와 같이 민원 처리를 신청합니다.
년 월 일
신청인	(서명 또는 인)
접수기관의 장	귀하
210mm×297mm[백상지 80g/㎡]

(뒤쪽)
첨부서류	없 음					수수료: 관련 법령 및 조례에 따른 금액
작성방법
○ 회색 음영으로 표현된 부분(접수번호, 접수일)은 작성하지 않습니다. ○ 신청 민원사항: 해당되는 민원사항의 [ ] 안에 “√“표시를 합니다. 해당되는 민원사항이 없는 경우에는 기타에 ”√“표시를 하고 해당 민원사항을 적습니다. ○ 관련 민원사항 본인정보: 발급대상자에 대한 정보를 적습니다. ○ 신청인 정보: 본인이 민원사항을 신청하는 경우에는 적지 않습니다. 본인의 위임을 받은 사람이 민원사항을 신청하는 경우에는 신청인의 정보를 적습니다. - 해당 민원사항을 규정한 관계 법령에서 본인이나 가족 또는 본인의 위임장 소지자에게 민원서류를 발급하도록 규정하고 있는 경우에는 가족관계를 증명할 수 있는 서류 또는 위임장 등을 별도로 제출하여야 합니다. ○ 민원사항별 추가 기재사항: 신청하려는 민원사항과 관련된 정보만 적습니다.
처리절차
신청서 작성		□	접수	□	처리		□	교부
신청인			접수기관	이송	처리기관		이송	교부기관
※ 행정기관별로 적절하게 조정 가능