[별지 제8호 서식]

(앞쪽)

보조공학기기 지원 신청서						처리기한
						30일
①신청인 (사업주 또는 장애인근로자)	사업체명 (기관명)			신청인 성명 (대표자/근로자)
	법인등록번호 (법인인 경우)			주민등록번호 (개인사업자/근로자인 경우)
② 사업장 개요	사업장명			사업자등록번호
	소재지	본 사
		사업장
	연락처	담당자명		직위
		전화		휴대폰
		팩스		E-mail
	장 애 인 고용의무		1.적용 2. 비적용	업종(주생산품)
	상시근로자수		명	장애인 근로자수	명
③이용 장애인	별지 참조
④ 신청기기	별지 참조
⑤ 확인 사항	신청 기기와 유사한 용도의 정부지원금 또는 기기를 지급받은 사실이 없음을 확인함. 신청인 : (서명 또는 날인)
유의사항안내	고의나 과실로 발생하는 수리비용과 소모품 교체비용, 합리적 사유없이 기기를 임의 반납하는 경우 운송료, 기기를 손망실한 경우 물품의 잔존가액은 자체 부담하여야 함
「사업주 및 장애인 등에 대한 융자․지원규정」 제22조 제1항의 규정에 따라 보조공학기기 지원을 위와 같이 신청합니다. 년 월 일 신청인 : (서명 또는 날인) 한국장애인고용공단 ○ ○ 지사장 귀하
※ 구비서류							수수료
1. 사업자 등록증 사본 1부 2. 지원기기 이용자가 장애인 기준에 해당함을 증명할 수 있는 서류(취업알선전상망 등록시 대체 가능) 1부							없 음
3. 지원기기 이용 장애인이 근로자임을 확인할 수 있는 서류 1부

210㎜×297㎜(일반용지 60ｇ/㎡(재활용품))

※ 이 신청서는 아래와 같이 처리됩니다.                                    (뒤쪽)

신청자					처 리 기 관
사업주					한국장애인고용공단
					송부(제출)
	신청서 작성 제출				=======▶	접 수
						□ □ ▼
						신청서 및 접수서류 검토
						□ □ ▼
						지원 타당성 등 검토 (현장방문 등)
						□ □ ▼
●◀========					========	지원결정 및 결정 통지
						□ □ ▼
		이행보증 보험증권 제출 (고용유지조건 지원 기기에 한함)			========	=========▶ ●
						□ □ ▼
●◀========					========	보조공학기기 지급
※ 기재요령 ①～②은 보조공학기기 신청 사업체에 해당하는 사항을 기재합니다. ③～④는 보조공학기기 이용 장애인에 관한 사항을 기재하며, 지원희망기기는 지원품목 및 제품 목록을 참조하여 기재합니다. ⑤확인사항은 무상지원, 고용유지조건 지원 신청자 모두에게 해당되는 사항입니다.

[별지 제8호 서식 별지]

기기이용 장애인 및 신청기기 현황

1	성 명			주민등록번호
	연 락 처			직 무
	장애유형		장애등급		장애부위
	장애상태				입사일 (입학일)
	업무내용 및 장애에 따른 직무수행 불편사항
	신청기기 내역

2	성 명			주민등록번호
	연 락 처			직 무
	장애유형		장애등급		장애부위
	장애상태				입사일 (입학일)
	업무내용 및 장애에 따른 직무수행 불편사항
	신청기기 내역

3	성 명			주민등록번호
	연 락 처			직 무
	장애유형		장애등급		장애부위
	장애상태				입사일 (입학일)
	업무내용 및 장애에 따른 직무수행 불편사항
	신청기기 내역

4	성 명			주민등록번호
	연 락 처			직 무
	장애유형		장애등급		장애부위
	장애상태				입사일 (입학일)
	업무내용 및 장애에 따른 직무수행 불편사항
	신청기기 내역

5	성 명			주민등록번호
	연 락 처			직 무
	장애유형		장애등급		장애부위
	장애상태				입사일 (입학일)
	업무내용 및 장애에 따른 직무수행 불편사항
	신청기기 내역